Регистрационный № _____
Заведующему МБДОУ № 21 «Красная шапочка»
ст. Новорождественской
Л.И.Кириченко
_______________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя)
_______________________________________
_______________________________________
(регистрация родителя (законного представителя) по месту
жительства (пребывания) на территории
МО Тихорецкий район)
_______________________________________
(контактный телефон, адрес электронной почты)
заявление.
Прошу принять моего ребенка
_____
________
___
(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
_______________________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения ребенка)
серия __________________ номер _______________ дата выдачи ________________________
(реквизиты свидетельства о рождении ребенка или для лиц иностранных граждан и лиц без гражданства – документ(ы),
удостоверяющие личность ребенка и подтверждающий (е) законность представления прав ребенка)
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
(сведения о регистрации ребенка по месту жительства или по месту пребывания на территории муниципального
образования Тихорецкий район: населенный пункт, улица, № дома, корпус, квартира)
в МБДОУ № 21 «Красная шапочка» ст. Новорождественской в группу_________________
___
(указать полное наименование группы с направленностью)
_______________________________________________________________________________
Режим пребывания ребенка _______________________________________________________
Желаемая дата приема на обучение «____» _____________ 20___ года .
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе
дошкольного образования и (или) в создании специальных условий для организации
обучения ивоспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой
реабилитации
инвалида
(при
наличии)______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(указать документ психолого-медико-педагогической комиссии (прим необходимости)
Выбор языка образования _________________________________________________________
(родного языка из числа языков народов Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)
Документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости): ________________
________________________________________________________________________________
(реквизиты документа,подтверждающий установление опеки (при наличии):
Сведения о родителях (законных представителях):
Мать Ф.И.О._____________________________________________________________________
паспорт серии ________, номер ____________, выданный «_____»______________20____г
________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка)
_______________________________________________________________________________
(Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребенка)
Адрес места жительства ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Отец Ф.И.О._____________________________________________________________________
паспорт серии ________, номер ____________, выданный «_____»______________20____г
________________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя) ребенка)
________________________________________________________________________________
(Адрес электронной почты, номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей) ребенка)
Адрес места жительства ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Дата ________
________________
________________________
подпись
расшифровка подпись
С условиями пребывания ребенка в детском саду, Уставом, лицензией на
осуществление образовательной деятельности, с образовательными программами и
другими
документами,
регламентирующими
организацию
и
осуществление
образовательной деятельности, правами и обязанностями воспитанников ознакомлен (на)
Отец
________________
подпись
Мать
________________
подпись
_________________
расшифровка подписи
__________________
расшифровка подписи
Согласен (на) на обработку
и хранение персональных данных своих и
персональных данных ребенка, указанных и внесенных в личное дело ребенка (в
соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных
данных»)
Отец
Мать
________________
_________________
подпись
расшифровка подписи
________________
__________________
подпись
расшифровка подписи
